重新审视术语臀位演示的管理:克服争议

出身背景

最近的出版物过分注重交付方式。

为了超越分娩方式的唯一问题,应用本体论方法来理解围产期发病率的观察。事实上,未测量的胎儿和母亲因素至少可以部分解释臀位分娩困境(计划剖宫产或试产)。

还有什么悬而未决的问题?

无论是独特的随机试验的弱点,还是基于老年观察人群的研究的不完善,都不能清楚地解释观察到的臀位分娩围产期发病率增加的原因。

一些作者认为计划剖宫产可以降低围产期发病率。然而,这一论点没有考虑到后续妊娠的潜在并发症以及母亲避免剖宫产的选择,特别是在臀位阴道分娩的有利情况下。

另一方面,计划阴道分娩也可能对未经选择的妇女有害,可能不道德。

因此,我们确定需要一种个性化的方法来管理足月臀位展示,正如我们最近的研究所概述的那样辩论文件发表于BMC妊娠和分娩.

图1:臀位展示的复杂难题

确定性臀位还是意外臀位?

最近几项基于人群的数据研究报告,臀位与产前因素有关,这些因素也可能与产妇和/或围产期发病率和死亡率有关。这些措施包括:

  • 胎儿:胎儿生长受限,羊水过少,先天性胎儿畸形,臀位不明
  • 母亲:妊娠期糖尿病(GDM)和CS史,先天性子宫畸形

这些发现与臀位分娩的足月产前死产风险高于头位分娩的风险一致(2-2.5‰,而0.5-1.5‰)

这些要点强调了在妊娠36周及36周后筛查臀位的重要性,以及在臀位持续的情况下估计胎儿体重(限制或过度生长)和幸福感的重要性。

严格选择有利的臀位分娩尝试

现在大多数国家指南(美国、英国、法国、澳大利亚和新西兰)都提出了类似的预先制定的标准,用于仔细选择臀位阴道分娩的有利病例,从而允许知情的产妇选择。相反,如果没有严格的选择,与计划阴道/剖宫产相比,产时剖宫产在产妇和围产期发病率以及产妇发病率中所占比例更大。

因此,管理足月臀位的国家指南和标准应包括:产科病史、估计胎儿体重<3800 g、超声检查无超伸头、无产前胎儿损害证据和足够的母体骨盆大小。

尽管骨盆测量法的使用仍然存在争议,但最近的研究证实了一项更古老的随机试验的结果,该试验表明,适当的骨盆大小测量可能改善分娩路径的选择。

因此,登记研究支持这一观点,即阴道臀位分娩到CS臀位分娩的转换率较低,因此候选阴道臀位分娩的选择质量较高。

我们如何使患者从安全的头外翻修中获益最大?

目前的指南建议使用头外翻身(ECV),以限制足月臀位病例选择性CS率的增加。ECV的真正影响可能首先受到及时检测臀位和禁忌症的限制。此类筛查应允许在妊娠36周时及时进行ECV,并仔细评估潜在的潜在产前风险,考虑产科病史、估计胎儿体重/生长和ECV前的潜在妊娠障碍。

事实上,有产科因素(如GDM)和胎儿因素(如足臀或SGA)的妊娠可能特别受益于36周成功的ECV,以避免随后臀位分娩的引产。

基于人群的回顾性研究也强调,与自然头位相比,成功的臀位ECV分娩增加了CS分娩的风险。因此,从业者应该明白,成功的ECV并不是臀位展示管理的终点。

走向个性化的方法

分娩方式和臀位只是冰山一角(图2)。这意味着在不了解潜在产科状况的情况下进行计划性剖宫产不能完全防止臀位分娩相关的围产期发病率增加。这也意味着,如果没有严格的选择,一些研究(与计划剖宫产相反)建议的计划ECV和阴道分娩后较高的围产期发病率可能成为一个问题。

在怀孕36周时,必须充分考虑产科史和胎儿体重估计的基础上,临床和超声检查,尽管大的置信区间的所有可用的算法,以产生这样的估计,我们建议,盆腔检查应执行。虽然骨盆测量中的放射或磁共振成像(MRI)不是普遍推荐的,但它的贡献提供了非常有用的标准,可以排除病理性骨盆收缩,从而预先选择计划分娩方式并为妇女提供咨询。

其次,应根据资格和可能的利益及时提出ECV。

医疗团队的经验/临床技能的可用性很重要。

第三,无论计划的分娩方式如何,都需要在怀孕的最后几周进行充分的随访,并根据对风险因素、病史、可能的潜在疾病和共病的持续评估作出决定。

图2:臀位演示:不仅仅是围绕分娩方式的辩论

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